Содержание

Клинические рекомендации по лечению гипертонической болезни

Рекомендации по лечению артериальной гипертензии

Гипертония очень опасна. В тяжелых формах гипертоническое заболевание может привести к тяжелым осложнениям и даже гибели пациента. Именно поэтому в современной науке ведутся разработки клинических рекомендаций по лечению синдрома высокого давления. Результатом этих работ стала публикация значительного количества материалов про артериальную гипертензию, которые постоянно уточняются и обновляются.

Определение «гипертоническая болезнь»

Под термином «гипертоническая болезнь», введенным Г. Ф. Лангом, традиционно подразумевается хроническая болезнь, главным симптомом которой выступает синдром повышающегося давления. Порогом заболевания являются цифры на тонометре свыше 140 на 90 мм. рт. ст.

Артериальное давление в районе 120–139 на 80–89 мм. рт. ст. укладывается в понятие нормы. Причем в медицине используется понятие оптимального давления, которое не должно превышать 120 на 80 мм. рт. ст. Гипертонический синдром разделяется на три стадии. При этом вторая и третья требуют особенно тщательного лечения.

  1. Для мягкой формы гипертонии характерны цифры на тонометре 140–159 на 90–99 мм. рт. ст. С данной фазы гипертонической болезни настоятельно рекомендуется начинать лечение у специалиста.
  2. Умеренная форма гипертонической болезни или гипертензия второй степени приводит к возрастанию давления до 160–179 на 100–109 мм. рт. ст.
  3. Во время гипертонической болезни третьей степени показатель уровня давления возрастает до значения, равного или превышающего 180 на 110.

Гипертоническая болезнь различается и по степени риска возникновения инфаркта или инсульта в процессе лечения. Этот показатель рассчитывается, исходя из вероятности возникновения крайне опасных осложнений в последующее десятилетие лечения болезни.

  • низкий – это менее 15 % вероятности инфаркта или инсульта;
  • средний – это 15–20 % вероятности в процессе лечения;
  • высоким считается вероятность от 20 % до 30 %;
  • высокая вероятность превышает 30% порог, она требует особенно внимательного лечения.

Низкий риск характерен для гипертензии I стадии. Средний риск возникает на II стадии гипертонии без осложнений или на I с 1-2-я дополнительными факторами риска.

Высокий риск гипертонического заболевания связан с наличием 3-х осложнений на I или II стадиях болезни или же с перерастанием синдрома артериальной гипертензии в III стадию без дополнительных осложнений. Любые осложнения на III стадии болезни повышают степень угрозы инфаркта или инсульта до максимального. Также они существенно осложняют лечение гипертонического синдрома.

К дополнительным проблемам отягощающих артериальную гипертензию относятся:

  • достижение больным пенсионного возраста;
  • высокий уровень холестерина;
  • курение;
  • низкая мобильность;
  • перенесенные ранее инфаркты и инсульты;
  • болезни почек;
  • сахарный диабет;
  • болезни сосудистой системы и сердечной мышцы.

Клинические рекомендации свидетельствуют, что перечисленные факторы гипертонической болезни осложняют процесс лечения.

Клинические рекомендации по измерению давления

Первоочередным и самым простым способом диагностировать артериальную гипертензию для ее последующего лечения является измерение давления. О том, как это делать правильно, говорят разработанные клинические рекомендации.

  1. Во время исследования следует занимать удобное сидячее положение, обязательно упираясь ногами в твердую поверхность.
  2. Перед измерением нужно прекратить все занятия и посидеть в спокойной обстановке в течение 5 минут.
  3. На результаты измерения могут повлиять выпитая в течение 15 минут до включения тонометра чашка кофе, курение, применение отдельных медикаментов, например, капель для носа и глаз.
  4. Тонометр должен проверяться каждые полгода иначе существует вероятность искажения клинических результатов измерений артериального давления.
  5. При диагностике гипертонической болезни замер давления следует проводить на обеих руках. При этом верным показателем артериального давления считается более высокий. Именно по нему начинают лечение, исходя из клинических рекомендаций.

Используя эти рекомендации, пациент всегда будет знать показатели своего давления и контролировать развитие артериальной гипертензии, проводя ее лечение вовремя.

Цели лечения больного от артериальной гипертензии

  • максимальное сокращение вероятности гипертонического криза, инфаркта, инсульта и других осложнений, способных привести к смерти пациента;
  • снятие симптомов артериальной гипертензии, сокращение темпа развития болезни;
  • диагностика и лечение всех сопутствующих проблем со здоровьем;
  • возвращение артериального давления к нормальным показателям;
  • по клиническим рекомендациям лечение от последствий артериальной гипертензии должно воздействовать на причины болезни, симптоматический характер терапии не допускается.

Рекомендации при высоком уровне артериального давления

Условием быстрого лечения основных симптомов и причин артериальной гипертензии является следование клиническим рекомендациям по жизнедеятельности в процессе основной и симптоматической терапии и в последующее время.

  1. Отказ в процессе лечения гипертензии от чрезмерного употребления спиртных напитков и курения
  2. Сокращение в ходе лечения гипертонической артериальной болезни рационе соленых продуктов и жирной пищи.
  3. Подбор диеты на основе свежих фруктов, богатых витаминными комплексами овощей и молочных продуктов с низкими показателями жирности, что существенно облегчит процесс лечения.
  4. Страдающим артериальной гипертензией требуются ежедневные умеренные физические нагрузки продолжительностью около 30 минут.

Указанные клинические рекомендации можно использовать при обследовании больного с гипертонической болезнью перед началом его лечения. Более подробную и детальную информацию о состоянии конкретного пациента, о тактике его лечения от артериальной гипертензии и необходимых препаратах можно узнать только у лечащего врача.

Артериальная гипертония у взрослых (Клинические рекомендации)

Оглавление:

1.1. Определение

Артериальная гипертония (АГ) – синдром повышения САД ≥ 140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт.ст.

Гипертоническая болезнь (ГБ) — хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не имеет явных причин.

Соответствует зарубежной «эссенциальной гипертензии».

Среди всех форм АГ распространенность свыше 90%.

1.2. Этиология и патогенез

Патогенез гипертонической болезни полностью не выяснен.

Повышение тонуса артериол с повышением АД в результате:

1. Гиперактивации симпатической нервной системы

Пути передачи возбуждения:

  • гипофизу и гипоталамусу — выделение вазопрессина
  • по преганглионарным волокнам надпочечникам — выделение катехоламинов (норадреналин) и серотонина
  • по симпатическим волокнам — сосудам

2. Последовательного включения прочих механизмов повышения АД (гуморальные)
3. Ослабления депрессорного действия (барорецепторы, гуморальная система почек, ангиотензиназы и др.)

1.3. Эпидемиология

АГ — ведущий фактор риска сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний. На болезни системы кровообращения (БСК) приходится более 55% смертей.

  • 30-45% взрослых (зарубежные)
  • 40% (российские): мужчины 47%; женщины – около 40%

1.5. Классификация

Оптимальное – меньше 120/80 мм рт.ст.

Нормальное 120-129 и/или 80-84

Высокое нормальное130-139 и/или 85-89

Изолированная систолическая АГ (ИСАГ) – больше 140 и меньше 90

1 степени — 140 – 159 и/или 90 – 99

2 степени — 160 – 179 и/или 100 – 109

3 степени – выше 180 и/или выше 110

Для диагностики АГ пороговые уровни АД:

Самоконтроль (СКАД) ≥135 и/или ≥85

Офисное — ≥140 и/или ≥90

Суточное ≥130 и/или ≥80

Дневное ≥135 и/или ≥85

Ночное ≥120 и/или ≥70

2. ДИАГНОСТИКА

Диагноз АГ — после двукратного измерении АД на нескольких приемах

2.1. Анамнез

2.2. Физикальное обследование

2.3. Лабораторная диагностика:

  • ОАК
  • ОАМ
  • глюкоза плазму натощак
  • общий холестерин (ОХС)
  • холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП)
  • холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП)
  • триглицериды (ТГ)
  • калий и натрий крови
  • клиренс креатинина крови
  • скорость клубочковой фильтрации (СКФ)
  • мочевая кислота в крови

2.4. Инструментальная диагностика

Оценка состояния ПОМ

  • ЭКГ и ЭхоКГ (индекс массы миокарда левого),
  • ЭКГ-тест с нагрузкой при нарушениях ритма,
  • стресс-ЭхоКГ, стресс-МРТ или стресс-сцинтиграфия миокарда при изменении нагрузочного ЭКГ-теста
  • Дуплексное сканирование (толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий ≥ 0,9 мм, атеросклеротические бляшки в брахиоцефальных, почечных и подвздошно-бедренных),
  • Скорость пульсовой волны (жесткость стенки)
  • Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) менее 0,9 при периферическом атеросклерозе
  • УЗИ (аномалии)
  • микроальбуминурия (МАУ)
  • протеинурия

Глазное дно – при рефрактерной и тяжёлой АГ

Читать еще:  Картофель польза и вред

Рентгенография органов грудной клетки (дилатация ЛЖ и застой в малом круге)

КТ и МРТ головного мозга (подозрение на инсульт в анамнезе)

Самоконтроль АД (СКАД):

  • коррелирует с ПОМ лучше клинического АД,
  • прогностическая ценность сопоставима с суточным мониторингом,
  • повышает приверженность терапии

Суточное мониторирование АД (СМАД):

  • более связано с ПОМ, чем клиническое АД,
  • точнее оценивает эффект терапии,
  • определяет суточный ритм АД
  • расхождения

При интерпретации СМАД — по среднему АД за день, ночь и сутки; суточному индексу (разница дневного и ночного АД); АД в утренние часы; вариабельность АД днем и ночью; показатель нагрузки давлением (процент повышенного АД днем и ночью).

Показания к СМАД и СКАД:

  • «гипертония белого халата»
  • «маскированная» АГ
  • истинная и ложная рефрактерная АГ
  • АГ 1 степени по клиническому АД
  • высокое клиническое АД без ПОМ и при низком СС-риске
  • нормальное клиническое АД при ПОМ и высоком СС-риске
  • Высокое нормальное клиническое АД
  • Повышение АД у беременной
  • Значительные колебания клинического АД на приёмах
  • Гипотония вегетативная, ортостатическая, постпрандиальная, лекарственная
  • Гипотония дневного сна

Специфические показания к СМАД:

  • Значимое расхождение клинического АД и СКАД
  • Оценка вариабельности АД
  • Оценка суточного ритма АД
  • Подозрение на АГ ночную

2.5 Оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска

Факторы риска (ФР):

  • Пол мужской
  • Возраст старше 55 (муж), старше 65 (жен)
  • Курение
  • Дислипидемия
  • ОХС>4,9 ммоль/л (190 мг/дл)
  • ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л (115 мг/дл)
  • ХС ЛПВП: муж 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
  • Глюкоза натощак 5,6–6,9 ммоль/л (101–125 мг/дл)
  • Нарушение толерантности к глюкозе 7,8 — 11,0 ммоль/л
  • ИМТ ≥30 кг/м2
  • Абдоминальное ожирение (талия): муж ≥102 см, жен ≥88 см
  • Семейный анамнез ССЗ: муж
  • Пульсовое давление ≥60 мм рт.ст.
  • Признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >35 мм; Корнельский показатель ≥ 28 мм (муж), ≥ 20 мм (жен), Корнельское произведение >2440 мм)
  • Комплекс интима-медиа ≥ 0,9 мм или бляшки в сосуде
  • Скорость пульсовой волны >10 м/сек
  • Лодыжечно-плечевой индекс систолического давления 160 мм рт.ст. или ДАД >110 мм рт.ст.) рекомендуется медикаментозная терапия.
  • Раннее начало АГТ при АД >140/90 мм рт.ст. необходимо женщинам с гестационной АГ (независимо от протеинурии), ранее установленной АГ и гестационной АГ и АГ с ПОМ на любом сроке беременности.
  • Медикаментозная терапия рекомендуется беременным со стойким АД до ≥150/95 мм рт.ст., а также при АД ≥140/90 мм рт.ст. наличии гестационной АГ, субклинического ПОМ или симптомов.
  • Целевой уровень АД для беременных 180/120 мм рт. ст. с развитием ишемии тканей, с последующими нарушениями функций органов;

  • Смертность в течение года – 50%;
  • Любая АГ может стать злокачественной, но характерно для тяжёлой АГ или симптоматической гипертензии.
  • Показана терапия комбинацией из 3-х и более препаратов.
  • По показаниям внутривенное введение препаратов (нитропруссид натрия, нитраты и фуросемид) с титрованием дозы для быстрого и плавного снижения АД.
  • При необходимости — ультрагемофильтрация или гемодиализ.

3.5. Диагностика и лечение вторичных форм артериальной гипертонии

Вторичные (симптоматические) АГ – повышение АД симптом заболевания (5-25% пациентов с АГ).

  • АГ при хронических заболеваниях почек
  • Вазоренальная АГ
  • Эндокринные АГ
  • АГ, обусловленные поражением крупных артериальных сосудов
  • Центрогенные АГ
  • Лекарственные средства и экзогенные вещества, способные вызвать АГ:
  • Гормональные контрацептивы
  • Кортикостероиды
  • Симпатомиметики
  • Минералокортикоиды
  • Кокаин
  • Пищевые продукты с тирамином или ингибиторы МАО
  • НПВС
  • Циклоспорин
  • Эритропоэтин

3.6 Хирургическое лечение

При неэффективности лекарственной терапии – радиочастотная денервация почек и стимуляция барорецепторов.

Показания к денервации почечных артерий:

  • САД ≥ 160 мм рт.ст. или ≥ 150 мм рт.ст. при СД 2 типа, на фоне 3-х и более АГП в максимально переносимых дозах.
  • Псевдорефрактерная или вторичная АГ.

3.7. Неотложные состояния

Гипертонический криз (ГК) – остро возникшее выраженное повышение АД (>180/120 мм рт.ст.) сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного снижения для предупреждения поражения органов-мишеней.

  • осложненные (жизнеугрожающие)
  • неосложнённые (нежизнеугрожающие).

Осложненный гипертонический криз

Резкое повышении АД с развитием:

  • гипертонической энцефалопатии;
  • инсульта;
  • ОКС;
  • острой левожелудочковой недостаточности;
  • расслаивающей аневризмы аорты;
  • субарахноидального кровоизлияния;
  • преэклампсии или эклампсии беременных;
  • травме головного мозга;
  • приеме амфетаминов, кокаина и др.

Парентеральные препараты для лечения ГК:

  • Вазодилататоры: нитроглицерин (при ОКС и острой ЛЖ недостаточности); нитропруссид натрия (острая энцефалопатия); ИАПФ: эналаприлат (острой ЛЖ недостаточности); ББ (метопролол, эсмолол при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);
  • ААБ: фентоламин (феохромоцитома);
  • Диуретики (фуросемид при острой ЛЖ недостаточности);
  • Нейролептики (дроперидол);
  • Ганглиоблокаторы (азаметония бромид).

Во избежание ишемии головного мозга, сердца и почек при быстром падении АД, за первые 2 часа давление снижают на 25% от исходного уровня.

При расслаивающей аневризме аорты и отеке легких оптимально 20 минут до достижения целевого уровня САД 100-110 мм рт.ст., на 25% от исходного за 5-10 минут.

Неосложнённый гипертонический криз

  • Неосложненный ГК не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней.
  • Лечение начинают незамедлительно, за первые 2 часа снижение 25% от исходного АД, достижение целевого АД не позже 24 часов от начала терапии.
  • АГП с относительно быстрым и коротким действием перорально/сублингвально: нифедипин, каптоприл, моксонидин, клонидин, пропранолол.
  • Лечение больного с неосложненным ГК может проводиться амбулаторно.

Госпитализация в кардиологическое отделение:

  • первый неосложненный ГК,
  • неясный генез АГ;
  • плохо купирующийся ГК;
  • при частых повторных ГК.

4. Реабилитация

Артериальная гипертония – хроническое заболевание, лечение пожизненное.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Современные европейские рекомендации по артериальной гипертонии: обновленные позиции и нерешенные вопросы

Несмотря на усилия врачей, направленные на контроль артериального давления (АД) и снижение сердечно-сосудистого риска, распространенность артериальной гипертонии (АГ) в мире продолжает расти, и по прогнозам к 2025 году число больных АГ достигнет 1,5 млрд. Это обусловливает необходимость разработки новых, более эффективных подходов к диагностике и лечению АГ. Целью данного обзора является детальный сравнительный анализ рекомендаций по ведению пациентов с АГ Европейского общества кардиологов и Европейского общества по АГ 2018 и 2013 гг. В статье представлен подробный разбор глав и разделов рекомендаций, которые касаются диагностики АГ, оценки сердечно-сосудистого риска, целевых диапазонов АД, выбора тактики лечения пациентов в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний.

Анонсирование новой версии рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОАГ) стало главным событием 28-го конгресса по артериальной гипертонии (АГ) и сердечно-сосудистой профилактике в июне 2018 г. Официальное представление рекомендаций, публикация полного текста документа и его детальное обсуждение состоялись на Европейском конгрессе кардиологов в Мюнхене в августе 2018 г. Целью пересмотра и обновления существующего документа стала разработка практических рекомендаций, направленных на улучшению диагностики и лечения АГ, а также повышение частоты контроля артериального давления (АД) с использованием простых и эффективных стратегий лечения. Основанием для обновленных рекомендаций послужили опубликованные в 2013-2018 гг. ре зуль таты серий крупных исследований и сетевых мета-анализов [1–22]. Детальная проработка полученных данных позволила экспертам дать ответы на существовавшие вопросы относительно диагностики и лечения АГ.

В рекомендациях 2018 г., как и в предыдущей версии, были использованы те же классы и уровни доказанности (рис. 1) [23]. Почти две трети (64,4%) рекомендаций относятся к классу I. По сравнению с вариантом 2013 г. увеличилось количество рекомендаций класса IA (с 27 до 50). К III классу отнесены 9,7% рекомендаций. В целом однозначная стратегия лечения определена по абсолютному большинству позиций (74,1%), хотя около четверти рекомендаций отнесены к классу II и, соответственно, требуют дальнейших исследований.

Рис. 1. Процентное соотношение рекомендаций по уровню и классу доказанности в рекомендациях по АГ 2018 г.

Основные отличия рекомендаций 2018 г. от предыдущей версии

Рекомендации 2018 г. заметно отличаются по многим позициям от предыдущей версии (табл. 1).

По сравнению с рекомендациями 2013 г. классификация уровней АД и критерии определения АГ по результатам офисного и амбулаторного измерений АД не изменились. Как и в предыдущих версиях Евро пей ских рекомендаций, эксперты предлагают выделять оптимальное (систолическое АД [САД]

Изменения терминологии

В обновленных рекомендациях на смену привычного термина “поражение органов-мишеней” пришло словосочетание “поражение органов, обусловленное гипертонией” (ПООГ), которое по мнению экспертов точнее отражает структурные и/или функциональные изменения в органах (сердце, головном мозге, сетчатке глаз, почках и сосудах), вызванные наличием АГ. Впервые в рекомендациях 2018 г. выделены стадии гипертонической болезни (ГБ) с учетом степени повышения АД, сердечно-сосудистых факторов риска, ПООГ, ассоциированных клинических состояний (АКС) и коморбидной патологии, которые соответствуют существующей в России классификации ГБ.

Стратификация сердечно-сосудистого риск

Изменения в новых рекомендациях 2018 года коснулись спектра факторов риска, ПООГ и АКC (табл. 2). В число факторов риска, влияющих на прогноз, с 2018 г. добавлены мочевая кислота, семейный анамнез раннего возникновения АГ, ранняя менопауза, малоподвижный образ жизни, психосоциальные и социально-экономические факторы, а также частота сердечных сокращений более 80 в минуту в покое.

Целевые диапазоны и границы безопасного снижения АД

В Европейских рекомендациях 2013 г. для большинства пациентов с АГ выделяли единый целевой уровень САД – менее 140 мм рт. ст. [23]. Исключение составляли пациенты пожилого и старческого возраста, для которых целевой диапазон САД составлял 140-150 мм рт. ст. (IA). В качестве целевого ДАД был рекомендован уровень менее 90 мм рт. ст., а у пациентов с СД – менее 85 мм рт. ст. [23]. В новых рекомендациях 2018 г. появились два целевых порога АД: менее 140/90 мм рт. ст. у всех пациентов и, при условии хорошей переносимости, последующее снижение АД до 130/80 мм рт. ст. и ниже у большинства пациентов (IA).

Такое решение экспертов обусловлено появлением убедительных доказательств пользы снижения САД

Тактика лечения пациентов с АГ

Модификация образа жизни и коррекция имеющихся факторов риска рекомендованы всем пациентам с АГ или высоким нормальным АД. В 2018 г. эксперты рекомендовали более жесткое ограничение употребления соли пациентам с АГ – менее 5 г/сут против 5-6 г/сут в 2013 г. Рекомендовано также избегать обильного систематического употребления алкоголя (IIIC) – не более 14 единиц в неделю у мужчин и не более 8 единиц в неделю у женщин (1 единица соответствует 125 мл вина или 250 мл пива).

Сроки инициации антигипертензивной терапии (одновременно с немедикаментозными методами или через несколько месяцев) определяются уровнем АД, величиной сердечно-сосудистого риска, наличием ПООГ или сердечно-сосудистых заболеваний. Как и прежде, немедленное назначение медикаментозной антигипертензивной терапии рекомендуется всем пациентам с АГ 2 и 3 степени независимо от уровня сердечно-сосудистого риска (IA). При этом целевой уровень АД должен быть достигнут в течение 3 месяцев.

В рекомендациях 2013 г. нерешенными оставались вопросы, связанные с лечением пациентов с АГ 1 степени, относящихся к группам низкого или среднего риска, пациентов с гипертонией “белого халата”, маскированной гипертонией, пациентов с высоким нормальным АД и пожилых пациентов с уровнем АД 140-160 мм рт. ст. В новой версии рекомендаций эксперты дали ответы на эти вопросы. Для пациентов с низким и средним риском и 1 степенью АГ без сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек и ПООГ рекомендовано назначить медикаментозное лечение, если через 3-6 месяцев после изменения образа жизни не достигнуты целевые значения АД (IA против IIaB в предыдущей версии рекомендаций). У пациентов с АГ 1 степени и высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями почек или признаками ПООГ назначение медикаментозной антигипертензивной терапии рекомендуется одновременно с коррекцией образа жизни (IA против IB в предыдущей версии рекомендаций).

Изменились взгляды и на ведение пациентов с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт. ст.). В рекомендациях 2013 г. назначение медикаментозной антигипертензивной терапии пациентам с высоким нормальным АД не было показано (IIIA) [23]. Однако мета-анализ 24 рандомизированных клинических исследований показал, что назначение антигипертензивной терапии снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с высоким нормальным и нормальным АД и очень высоким сердечно-сосудистым риском [28]. Поэтому в рекомендациях 2018 г. указано, что медикаментозное лечение возможно у пациентов с высоким нормальным АД и сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно с ИБС (IIbА).

Существенным изменением европейских рекомендаций 2018 г. стали достаточно лояльные подходы к контролю АД у пожилых людей. Это стало возможным благодаря результатам исследований SPRINT, HOPE-3 и анализа подгруппы пожилых пациентов из исследования HYVET [29–31]. Предложены более низкие исходные уровни АД для начала антигипертензивной терапии у пожилых пациентов. Сделан акцент на важности оценки именно биологического, а не паспортного возраста больного, с учетом его способности к самообслуживанию, переносимости терапии и наличия старческой астении. Достижение пациентом определенного возраста (80 лет и более) не является основанием для отмены лечения или отказа от назначения антигипертензивной терапии при условии ее хорошей переносимости (IIIА). Медикаментозная антигипертензивная терапия и модификация образа жизни у “активных” пожилых пациентов (fit older; даже в возрасте старше 80 лет) рекомендуются при уровне САД ≥160 мм рт. ст. (IA). При условии хорошей переносимости медикаментозное лечение возможно и у хрупких пожилых пациентов (IIbB).

Подходы к медикаментозному лечению АГ

Несмотря на прилагаемые усилия, более 50% пациентов с АГ не достигают целевых значений АД менее 140/90 мм рт. ст. на фоне назначенной антигипертензивной терапии [32,33]. В связи с этим, в отличие от предыдущей версии документа [23], в которой выбор медикаментозной стратегии (монотерапия или комбинация антигипертензивных препаратов) был основан на степени повышения АД и категории сердечно-сосудистого риска, в 2018 г. рекомендовано начинать медикаментозное лечение АГ у большинства пациентов с комбинации двух препаратов (IA) [34]. Исключение составляют пациенты с низким сердечно-сосудистым риском и АГ 1 степени (в частности, при САД >150 мм рт. ст.), пациенты с высоким нормальным АД и очень высоким сердечно-сосудистым риском и хрупкие пожилые больные, которым рекомендована монотерапия [34].

Исходное назначение комбинированной терапии антигипертензивными препаратами даже в низких дозах эффективнее снижает АД, чем терапия одним препаратом в максимальной дозе [35]. Стартовое назначение комбинации из двух антигипертензивных препаратов безопасно и хорошо переносится даже пациентами с АГ 1 степени, а небольшое увеличение риска развития эпизодов артериальной гипотензии не приводит к частому прекращению лечения [22,35,36].

Рис. 4. Медикаментозная терапия у пациентов с АГ и СН со сниженной ФВ ЛЖ Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34] Рис. 5. Медикаментозная терапия для пациентов с АГ и ФП Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34] Рис. 6. Медикаментозная терапия для пациентов с АГ и ХБП Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34]

Как и раньше, основными классами препаратов для лечения АГ остаются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальция (АК), диуретики (тиазидные и тиазидоподобные) и β-адреноблокаторы (ББ) (IA). В рекомендациях 2018 г. предложены четкие схемы лечения пациентов с неосложненной АГ (рис. 2) и сопутствующей патологией, в том числе ИБС (рис. 3), сердечной недостаточностью (рис. 4), фибрилляцией предсердий (рис. 5) и ХБП (рис. 6) [34]. Алгоритм назначения базовой терапии при неосложненной АГ также подходит для пациентов с ПООГ, цереброваскулярной болезнью, СД или заболеванием периферических артерий (рис. 2).

Рис. 2. Базовая терапия для пациентов с неосложненной АГ. Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34].

По мнению экспертов, максимальное упрощение режима приема препаратов будет способствовать повышению приверженности пациентов к лечению, поэтому необходимо отдавать предпочтение фиксированным комбинациям двух или более антигипертензивных агентов в 1 таблетке (IB). Предпочтительными комбинациями являются сочетание блокатора ренин-ангиотензиновой системы (ингибитора АПФ или БРА) с АК или диуретиком (IA). ББ могут быть использованы для снижения АД при наличии особых клинических ситуаций – стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, аритмии (IA).

Рис. 3. Медикаментозная терапия для пациентов с АГ и ИБС Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34]

В случае недостаточного контроля АД на фоне комбинированной терапии двумя препаратами рекомендовано добавление третьего препарата (комбинация блокатора ренин-ангиотензиновой системы с АК и тиазидным/тиазидоподобным диуретиком, предпочтительно в одной таблетке) (IA). Эксперты не рекомендуют исходно назначать комбинацию трех антигипертензивных препаратов.

При неэффективности комбинированной терапии тремя препаратами рекомендовано добавить к лечению спиронолактон в низкой дозе, а при его непереносимости – эплеренон, амилорид, более высокие дозы тиазидных/тиазидоподобных диуретиков или петлевой диуретик, ББ или α-адреноблокатор (IВ).

В отличие от предыдущей версии рекомендаций [23], в текущем варианте применение технических устройств для лечения АГ не рекомендовано в рутинной клинической практике (IIIB). Исключением может стать использование устройств в рамках клинических исследований, пока не будут получены доказательства их безопасности и эффективности [34].

В текст документа 2018 г. добавлены новые разделы, которые будут детально рассмотрены ниже (табл. 3). В новых рекомендациях 2018 г. расширен раздел, посвященный вторичной АГ. Несмотря на относительно невысокую распространенность вторичных форм АГ, которая достигает 5-15% в популяции пациентов с АГ [37], рассмотрены наиболее частые причины ее развития, а также распределение форм вторичной АГ в зависимости от возраста. Учитывая, что скрининг вторичных форм АГ среди всех пациентов с высоким АД затруднителен, представлены характеристики, которые помогают заподозрить вторичную АГ: пациенты молодого возраста ( ТАБЛИЦА 3. Новые разделы и рекомендации

367663 коллег ждут Вас на МирВрача.

Клинические рекомендации Артериальная гипертония у взрослых (сокращённый вариант)

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ

1.1. Определение

Артериальная гипертония (АГ) – синдром повышения САД ≥ 140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт.ст.

Гипертоническая болезнь (ГБ) — хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не имеет явных причин.

Соответствует зарубежной «эссенциальной гипертензии».

Среди всех форм АГ распространенность свыше 90%.

1.2. Этиология и патогенез

Патогенез гипертонической болезни полностью не выяснен.

Повышение тонуса артериол с повышением АД в результате:

1. Гиперактивации симпатической нервной системы

Пути передачи возбуждения:

  • гипофизу и гипоталамусу — выделение вазопрессина
  • по преганглионарным волокнам надпочечникам — выделение катехоламинов (норадреналин) и серотонина
  • по симпатическим волокнам — сосудам

2. Последовательного включения прочих механизмов повышения АД (гуморальные)
3. Ослабления депрессорного действия (барорецепторы, гуморальная система почек, ангиотензиназы и др.)

1.3. Эпидемиология

АГ — ведущий фактор риска сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний. На болезни системы кровообращения (БСК) приходится более 55% смертей.

  • 30-45% взрослых (зарубежные)
  • 40% (российские): мужчины 47%; женщины – около 40%

1.5. Классификация

Оптимальное – меньше 120/80 мм рт.ст.

Нормальное 120-129 и/или 80-84

Высокое нормальное130-139 и/или 85-89

Изолированная систолическая АГ (ИСАГ) – больше 140 и меньше 90

1 степени — 140 – 159 и/или 90 – 99

2 степени — 160 – 179 и/или 100 – 109

3 степени – выше 180 и/или выше 110

Для диагностики АГ пороговые уровни АД:

Самоконтроль (СКАД) ≥135 и/или ≥85

Офисное — ≥140 и/или ≥90

Суточное ≥130 и/или ≥80

Дневное ≥135 и/или ≥85

Ночное ≥120 и/или ≥70

2. ДИАГНОСТИКА

Диагноз АГ — после двукратного измерении АД на нескольких приемах

2.1. Анамнез

2.2. Физикальное обследование

2.3. Лабораторная диагностика:

  • ОАК
  • ОАМ
  • глюкоза плазму натощак
  • общий холестерин (ОХС)
  • холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП)
  • холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП)
  • триглицериды (ТГ)
  • калий и натрий крови
  • клиренс креатинина крови
  • скорость клубочковой фильтрации (СКФ)
  • мочевая кислота в крови

2.4. Инструментальная диагностика

Оценка состояния ПОМ

  • ЭКГ и ЭхоКГ (индекс массы миокарда левого),
  • ЭКГ-тест с нагрузкой при нарушениях ритма,
  • стресс-ЭхоКГ, стресс-МРТ или стресс-сцинтиграфия миокарда при изменении нагрузочного ЭКГ-теста
  • Дуплексное сканирование (толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий ≥ 0,9 мм, атеросклеротические бляшки в брахиоцефальных, почечных и подвздошно-бедренных),
  • Скорость пульсовой волны (жесткость стенки)
  • Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) менее 0,9 при периферическом атеросклерозе
  • УЗИ (аномалии)
  • микроальбуминурия (МАУ)
  • протеинурия

Глазное дно – при рефрактерной и тяжёлой АГ

Рентгенография органов грудной клетки (дилатация ЛЖ и застой в малом круге)

КТ и МРТ головного мозга (подозрение на инсульт в анамнезе)

Самоконтроль АД (СКАД):

  • коррелирует с ПОМ лучше клинического АД,
  • прогностическая ценность сопоставима с суточным мониторингом,
  • повышает приверженность терапии

Суточное мониторирование АД (СМАД):

  • более связано с ПОМ, чем клиническое АД,
  • точнее оценивает эффект терапии,
  • определяет суточный ритм АД
  • расхождения

При интерпретации СМАД — по среднему АД за день, ночь и сутки; суточному индексу (разница дневного и ночного АД); АД в утренние часы; вариабельность АД днем и ночью; показатель нагрузки давлением (процент повышенного АД днем и ночью).

Показания к СМАД и СКАД:

  • «гипертония белого халата»
  • «маскированная» АГ
  • истинная и ложная рефрактерная АГ
  • АГ 1 степени по клиническому АД
  • высокое клиническое АД без ПОМ и при низком СС-риске
  • нормальное клиническое АД при ПОМ и высоком СС-риске
  • Высокое нормальное клиническое АД
  • Повышение АД у беременной
  • Значительные колебания клинического АД на приёмах
  • Гипотония вегетативная, ортостатическая, постпрандиальная, лекарственная
  • Гипотония дневного сна

Специфические показания к СМАД:

  • Значимое расхождение клинического АД и СКАД
  • Оценка вариабельности АД
  • Оценка суточного ритма АД
  • Подозрение на АГ ночную

2.5 Оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска

Факторы риска (ФР):

  • Пол мужской
  • Возраст старше 55 (муж), старше 65 (жен)
  • Курение
  • Дислипидемия
  • ОХС>4,9 ммоль/л (190 мг/дл)
  • ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л (115 мг/дл)
  • ХС ЛПВП: муж 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
  • Глюкоза натощак 5,6–6,9 ммоль/л (101–125 мг/дл)
  • Нарушение толерантности к глюкозе 7,8 — 11,0 ммоль/л
  • ИМТ ≥30 кг/м2
  • Абдоминальное ожирение (талия): муж ≥102 см, жен ≥88 см
  • Семейный анамнез ССЗ: муж
  • Пульсовое давление ≥60 мм рт.ст.
  • Признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >35 мм; Корнельский показатель ≥ 28 мм (муж), ≥ 20 мм (жен), Корнельское произведение >2440 мм)
  • Комплекс интима-медиа ≥ 0,9 мм или бляшки в сосуде
  • Скорость пульсовой волны >10 м/сек
  • Лодыжечно-плечевой индекс систолического давления 160 мм рт.ст. или ДАД >110 мм рт.ст.) рекомендуется медикаментозная терапия.
  • Раннее начало АГТ при АД >140/90 мм рт.ст. необходимо женщинам с гестационной АГ (независимо от протеинурии), ранее установленной АГ и гестационной АГ и АГ с ПОМ на любом сроке беременности.
  • Медикаментозная терапия рекомендуется беременным со стойким АД до ≥150/95 мм рт.ст., а также при АД ≥140/90 мм рт.ст. наличии гестационной АГ, субклинического ПОМ или симптомов.
  • Целевой уровень АД для беременных 180/120 мм рт. ст. с развитием ишемии тканей, с последующими нарушениями функций органов;
  • Смертность в течение года – 50%;
  • Любая АГ может стать злокачественной, но характерно для тяжёлой АГ или симптоматической гипертензии.
  • Показана терапия комбинацией из 3-х и более препаратов.
  • По показаниям внутривенное введение препаратов (нитропруссид натрия, нитраты и фуросемид) с титрованием дозы для быстрого и плавного снижения АД.
  • При необходимости — ультрагемофильтрация или гемодиализ.

3.5. Диагностика и лечение вторичных форм артериальной гипертонии

Вторичные (симптоматические) АГ – повышение АД симптом заболевания (5-25% пациентов с АГ).

  • АГ при хронических заболеваниях почек
  • Вазоренальная АГ
  • Эндокринные АГ
  • АГ, обусловленные поражением крупных артериальных сосудов
  • Центрогенные АГ
  • Лекарственные средства и экзогенные вещества, способные вызвать АГ:
  • Гормональные контрацептивы
  • Кортикостероиды
  • Симпатомиметики
  • Минералокортикоиды
  • Кокаин
  • Пищевые продукты с тирамином или ингибиторы МАО
  • НПВС
  • Циклоспорин
  • Эритропоэтин

3.6 Хирургическое лечение

При неэффективности лекарственной терапии – радиочастотная денервация почек и стимуляция барорецепторов.

Показания к денервации почечных артерий:

  • САД ≥ 160 мм рт.ст. или ≥ 150 мм рт.ст. при СД 2 типа, на фоне 3-х и более АГП в максимально переносимых дозах.
  • Псевдорефрактерная или вторичная АГ.

3.7. Неотложные состояния

Гипертонический криз (ГК) – остро возникшее выраженное повышение АД (>180/120 мм рт.ст.) сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного снижения для предупреждения поражения органов-мишеней.

  • осложненные (жизнеугрожающие)
  • неосложнённые (нежизнеугрожающие).

Осложненный гипертонический криз

Резкое повышении АД с развитием:

  • гипертонической энцефалопатии;
  • инсульта;
  • ОКС;
  • острой левожелудочковой недостаточности;
  • расслаивающей аневризмы аорты;
  • субарахноидального кровоизлияния;
  • преэклампсии или эклампсии беременных;
  • травме головного мозга;
  • приеме амфетаминов, кокаина и др.

Парентеральные препараты для лечения ГК:

  • Вазодилататоры: нитроглицерин (при ОКС и острой ЛЖ недостаточности); нитропруссид натрия (острая энцефалопатия); ИАПФ: эналаприлат (острой ЛЖ недостаточности); ББ (метопролол, эсмолол при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);
  • ААБ: фентоламин (феохромоцитома);
  • Диуретики (фуросемид при острой ЛЖ недостаточности);
  • Нейролептики (дроперидол);
  • Ганглиоблокаторы (азаметония бромид).

Во избежание ишемии головного мозга, сердца и почек при быстром падении АД, за первые 2 часа давление снижают на 25% от исходного уровня.

При расслаивающей аневризме аорты и отеке легких оптимально 20 минут до достижения целевого уровня САД 100-110 мм рт.ст., на 25% от исходного за 5-10 минут.

Неосложнённый гипертонический криз

  • Неосложненный ГК не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней.
  • Лечение начинают незамедлительно, за первые 2 часа снижение 25% от исходного АД, достижение целевого АД не позже 24 часов от начала терапии.
  • АГП с относительно быстрым и коротким действием перорально/сублингвально: нифедипин, каптоприл, моксонидин, клонидин, пропранолол.
  • Лечение больного с неосложненным ГК может проводиться амбулаторно.

Госпитализация в кардиологическое отделение:

  • первый неосложненный ГК,
  • неясный генез АГ;
  • плохо купирующийся ГК;
  • при частых повторных ГК.

4. Реабилитация

Артериальная гипертония – хроническое заболевание, лечение пожизненное.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector