История болезни артериальная гипертензия

История болезней артериальная гипертензия

Терапия. Артериальная гипертензия

Время поступления в

12 февраля 2009 года

с 2.03.09 по 17.03.09

Жалобы при поступлении – больной жаловался на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку, сердцебиение

Жалобы на момент курации – больной жалоб не предъявляет

Краткие биографические данные

– родился 5 июля 1954 года в Москве

– работает водителем с 20 лет

– социально-бытовые условия удовлетворительные

– регулярное, умеренно калорийное, диету не соблюдает

– вредных привычек не имеет

На основании жалоб на частую головную боль, имеющую затылочную локализацию, тупого, пульсирующего характера, поставлен предварительный диагноз основного заболевания: гипертоническая болезнь II ст. План обследования больного. Лечение заболевания. Эпикриз.

Подобные работы из Базы знаний:

На основании жалоб на частую головную боль, имеющую затылочную локализацию, тупого, пульсирующего характера, поставлен предварительный диагноз основного заболевания: гипертоническая болезнь II ст. План обследования больного. Лечение заболевания. Эпикриз.

история болезни [25.2 K], добавлена 23.03.2011

Жалобы больного при поступлении, исследование состояния основных органов и систем. Предварительный диагноз и его обоснование. Дополнительные методы обследования. Этиология эссенциальной гипертонии, факторы риска ее развития. План лечения заболевания.

история болезни [3.5 M], добавлена 28.10.2009

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение. Обследование основных органов и систем пациента, данные лабораторных и инструментальных исследований. Постановка диагноза: гипертоническая болезнь 3 стадии, гипертонический криз. Методы лечения.

история болезни [40.7 K], добавлена 15.05.2013

Анализ состояния основных систем организма. Жалобы больного при поступлении на лечение. Обследование органов, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: гипертоническая болезнь сердца, стенокардия напряжения. План терапевтического лечения.

история болезни [42.8 K], добавлена 16.11.2014

Анамнез жизни и заболевания, механизм развития заболевания. Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Диагностика гипертонической болезни. Составление плана обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Назначение курса лечения.

история болезни [19.2 K], добавлена 31.10.2013

Комбинированное основное заболевание: гипертоническая болезнь, гипертрофия левого желудочка, ангиопатия сетчатки глаза, стенокардия и трепетание предсердий. Остеохондроз пояснично-крестцового и шейного отделов как сопутствующее заболевание. Лечение.

курсовая работа [45.5 K], добавлена 20.03.2009

Понятие и классификация гипертонической болезни или эссенциальной артериальной гипертензии — заболевания, при котором наблюдается повышение артериального давления не связанное с первичным органическим поражением органом и систем, особенности лечения.

реферат [20.8 K], добавлена 19.02.2010

Артериальная гипертензия и ее классификация на эссенциальную и симптоматическую. Основные причины повышения артериального давления. Клинические признаки и осложнения заболевания. Лечение гипертонического криза. Доврачебная и первая врачебная помощь.

презентация [15.1 M], добавлена 05.03.2011

Слабость, неуверенность походки, ощущение перебоев в сердце, приступообразное сердцебиение, повышение цифр артериального давления до 170 и 110 мм рт. ст. Диагноз основного заболевания: пароксизмы фибрилляции предсердий, гипертоническая болезнь II степени.

история болезни [21.7 K], добавлена 30.03.2009

Изучение жалоб, истории жизни больного и анамнеза заболевания. Установление диагноза на основе анализа состояния основных органов и систем, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. План лечения стенокардии и гипертонической болезни.

история болезни [33.7 K], добавлена 16.01.2013

Жалобы больного на сжимающие боли за грудиной, сердцебиение, перебои в работе сердца, головные боли в затылочной области, общую слабость, недомогание. Диагноз на основании методов исследования: ИБС, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь.

история болезни [37.5 K], добавлена 28.10.2009

Анамнез жизни и заболевания пациента, жалобы при поступлении. Комплексное исследование состояния больного. Обоснование диагноза — острый коронарный синдром, гипертоническая болезнь, III степень, III стадия. План лечения пациента и прогноз для жизни.

история болезни [43.3 K], добавлена 28.01.2013

Жалобы больного при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Комплексное исследование настоящего состояния больного. Обоснование диагноза — гипертоническая болезнь 2 степени и атеросклероз аорты. Разработка методов лечения выявленного заболевания.

история болезни [26.1 K], добавлена 31.10.2013

Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Сравнительная и топографическая перкуссия легких и органов кровообращения. Обоснование диагноза на основе исследований: гипертоническая болезнь II стадии, ожирение I степени. План и методы лечения.

история болезни [25.4 K], добавлена 27.03.2012

Жалобы больного на боли под лопатками, усиливающиеся при кашле, глубоком вдохе. Обследование сердечно-сосудистой и нервной системы, органов пищеварения. Клинический диагноз: гипертоническая болезнь, гипертрофия левого желудочка, гиперхолестеринемия.

история болезни [23.6 K], добавлена 28.10.2009

Заболевание сердечнососудистой системы с неврозом центров, регулирующих артериальное давление — гипертоническая болезнь (ГБ). Роль окись азота в регуляции сосудистого тонуса. Основной механизм развития ГБ, причины проявления и лечебные мероприятия.

реферат [33.4 K], добавлена 09.11.2009

Синдром повышения артериального давления. Артериальная гипертензия (АГ) и гипертоническая болезнь. Факторы риска, влияющие на прогноз у пациентов с АГ. Правила измерения артериального давления. Клиника гипертонической болезни и стадии заболевания.

реферат [22.8 K], добавлена 30.11.2010

Субъективное обследование больного, жалобы при поступлении, общая мозговая симптоматика, анамнез заболевания и жизни. Объективное обследование, предварительный диагноз и параклинические данные. Дифференциальный и клинический диагнозы, лечение, эпикриз.

история болезни [28.5 K], добавлена 27.06.2010

Особенности диагностики гипертонической болезни. Жалобы больного на момент поступления. История заболевания и жизни больного. Функциональное состояние организма. Данные объективного обследования. Обоснование клинического диагноза, план лечения больного.

история болезни [61.4 K], добавлена 23.05.2014

Жалобы на перебои в работе сердца. Лекарственный анамнез и состояние больного. Клинико-лаболаторная оценка эффекта фармакотерапии. Заключение об эффективности и безопасности проводимой терапии. Лечение гипертонической болезни и мерцательной аритмии.

история болезни [15.4 K], добавлена 11.03.2009

Другие работы из коллекции:

Артериальная гипертензия при патологии шейного отдела позвоночника

Диагноз артериальная гипертензия ставится на основе собранного анамнеза и инструментальных исследований, причины же этого заболевания исключительно разнообразны. У многих больных повышение артериального давления вызывают различные патологии шейного отдела позвоночника. в том числе и остеохондроз. Связано это с тем, что деформация межпозвоночных дисков и образование отека тканей в месте поражения, вызывают сдавливание нервных корешков и кровеносных сосудов. Кровяное давление, в связи с начавшейся в результате сдавливания дисфункцией центров регуляции артериального давления, неуклонно повышается, поэтому на долю больных гипертонией приходится около девяноста процентов пациентов с патологией шейного отдела позвоночника.

Читать еще:  Жареные подсолнечные семечки польза и вред

Подразделения болезни

Артериальная гипертония или гипертензия, как принято ее называть, имеет подразделение на виды в зависимости от причины ее возникновения. Самая распространенная, и диагностирующаяся у восьмидесяти процентов пациентов – это эссенциальная. Подобный диагноз ставится в случае, когда врач не может точно определить, под воздействием каких факторов началось развитие заболевания. В начальной стадии эссенциальной гипертонии нет симптомов поражения головного мозга или внутренних органов, служащих пусковым механизмом для начала болезни, но симптомы продолжают нарастать.

Симптоматическая, или вторичная гипертензия является прямым следствием органических поражений почек или сердца, метаболического синдрома или травм головного мозга. Подобная гипертония часто диагностируется у детей и беременных женщин. В случае постановки такого диагноза основные усилия терапевта обычно направлены на лечение первостепенной причины повышения давления.

Признаки заболевания

Показания нормального артериального давления составляют сто двадцать на восемьдесят миллиметров ртутного столба, и незначительное повышение этих значений до ста тридцати миллиметров считается повышенным давлением и не требует лечения. Но если показатели манометра превышают эти цифры и держатся достаточно долго, то можно говорить о начале или 1 степени артериальной гипертензии.

Эта стадия протекает практически бессимптомно, больной может испытывать повышенную тревожность и головные боли, шум в ушах, наблюдается ухудшение ночного сна, но чаще всего он чувствует себя нормально. Периоды хорошего самочувствия длительны и здоровье ухудшается только после провоцирующих факторов: стресса, погодных аномалий или гормональных сбоев.

Гипертензия 2 степени сопровождается более длительными периодами повышения артериального давления до ста шестидесяти миллиметров, и ухудшением самочувствия больного. Пациент жалуется на боль в груди, отдышку и головокружение, у него усиливаются все невротические симптомы. Стенокардия – довольно частый спутник гипертонии в этом периоде.

Если пациент пренебрегает лечением, то заболевание развивается и артериальное давление достигает высоких значений. Данные свыше ста восьмидесяти миллиметров свидетельствуют о том, что началась 3 степень гипертонии – опасная осложнениями и сложная в лечении. При этой степени болезни просветы сосудов мозга, сердца и почек сужаются, прогрессирует стенокардия и развивается ишемическая болезнь.

Осложнения повышенного давления

Классификация гипертензии включает в себя и риски, осложняющие течение болезни, они делятся на те, которые можно предотвратить и те, которые предотвратить нельзя. Чем больше факторов риска сопутствуют определенной степени гипертензии, тем более тяжелым будет течение болезни и более высокая вероятность осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, в том числе инфаркта и инсульта, почечной недостаточности и поражения периферических артерий. Риск 1 при гипертензии 1 степени – это благоприятный прогноз лечения, возможность не пользоваться лекарственными средствами в течение длительного периода и минимальная вероятность осложнений. Риск при гипертензии 3 степени – это очень высокая вероятность осложнений, длительное и комплексное лечение в условиях стационара и постоянный врачебный контроль.

Риском может считаться возраст пациента, генетическая предрасположенность, наследственность, курение и злоупотребление алкоголем, прием некоторых медикаментов, ожирение и гиподинамия. Если у пациента выявился негативный фактор, который можно нейтрализовать, например бросить курить, то риск осложнения снижается.

Терапия при высоком давлении

Синдром артериальной гипертензии, возникший в результате патологии в шейном отделе позвоночника, сопровождается шумом в ушах и головокружением, поэтому для лечения требуется прием препаратов, нормализующих мозговое кровообращение. Кроме назначения симптоматических средств, купирующих головные боли и другие симптомы повышенного давления, врач обязательно назначает комплексное лечение позвоночника.

При не осложненной лабильной гипертонии первой стадии лекарственные средства могут не назначаться, или принимаются коротким курсом. Чаще всего это – мочегонные препараты, кратковременный прием которых позволяет снизить давление до нормальных показателей, и не использовать сосудорасширяющие средства или ингибиторы АПФ. Все лекарства от гипертонии должны назначаться только врачом, их нельзя принимать самостоятельно или по совету знакомых, так как это очень опасно.

Особенно внимательным к приему фармацевтических препаратов надо быть людям, в истории болезни которых имеются записи о сопутствующих заболеваниях, так как некоторые лекарства от гипертонии не совместимы с препаратами для сердца или почек. Если пациент вынужден принимать постоянно какой-либо препарат, то необходимо известить об этом врача. Соблюдая все врачебные рекомендации, можно не только остановить развитие гипертонии, но и добиться длительной ремиссии.

Артериальная гипертензия

Автор: IRINA9654 • Январь 6, 2019 • История болезни • 3,291 Слов (14 Страниц) • 145 Просмотры

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Тюменский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России)

Кафедра внутренних болезней, поликлинической терапии

и семейной медицины

Зав.каф.: д.м.н., академик РАЕН, заслуженный врач РФ, профессор Болотнова Т.В.

Преподаватель: асс. Тищенко Е.В.

Тесля Федор Герасимович, 77 лет.

Диагноз основной: Артериальная гипертензия 3 стадия, 2 степени, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения ФК 2.ХСН 1 ФК2. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени сложного генеза, субкомпенсация. Вестибулоатаксический синдром.

Сопутствующий диагноз: Полисегментарный остеохондроз позвоночника, подострое течение. ДОА крупных суставов, НФС I-II. Хронический гастрит, вне обострения. ДГПЖ.

Куратор: Хамова И.А.

Ф.И.О.: Тесля Федор Герасимович

Возраст: 77 лет (02.07.41г.)

Адрес: с. Викулово

Место работы: Пенсионер. Председатель районного Совета ветеранов

Дата поступления в клинику: 11.12.2018г. Планово, направлен Областной больницей №4, г. Ишим.

Жалобы на момент поступления: на общую слабость, нестабильные цифры АД, со склонностью к повышению до 160/110 мм.рт.ст. Периодические сжимающие боли в прекардиальной области, провоцирующиеся ходьбой, физическими и эмоциональными нагрузками средней интенсивности, без иррадиации. Одышка при ходьбе средним темпом, физической нагрузке, проходящая в покое. Головные боли, головокружение. Боли в коленных суставах при движении.

Жалобы на момент курации: на общую слабость, головную боль, нестабильные цифры АД, со склонностью к повышению до 150/90 мм.рт.ст.

Бытовые условия благоприятные, развивался в соответствии с возрастом. Материально-бытовые условия хорошие. Питание регулярное, правильное. Вредные привычки не имеет. Ветеран труда. Ранения, контузии отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, описторхоз, сахарный диабет, укус клеща отрицает. Операции со слов, удаление полипов прямой кишки, более 10 лет назад. В анамнезе ДОА крупных суставов, полисегментарный остеохондроз, хронический гастрит, ДГПЖ.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

  1. С 1961-1976г.- работа учителем истории в школе.
  2. С 1977-2006г.- главный специалист отдела образования.
  3. С 2006-по настоящее время — председатель Викуловского района ветеранов.

Общий стаж- 57 лет.

  • Рабочий день с 8:00-17:00
  • 6-дневная рабочая неделя, отпуск 56 календарных дней.
  • Периодические проф.осмотры проводятся ежегодно
  • Психологические факторы: монотонность труда, эмоциональные перегрузки, умственное перенапряжение.
  • Биологические факторы: частая инфицируемость бактериями вирусами, высокая плотность эпидемических контактов.
  • Нагрузка на голосовой аппарат, более 5 часов.
  • Статическая нагрузка при незначительной общей мышечной двигательной нагрузки, напряжение на пояснично-крестцовый отдел позвоночника, гиподинамия.
  • Большой объем интенсивной зрительной работы, снижение зрения.
  • Отсутствие стабильного режима дня.
  • Наличие бумажной пыли.
Читать еще:  Квас из овса в домашних условиях польза и вред

Использование средств защиты:

  • Проветривание помещения 2 раза в день (утром и вечером).
  • Вентиляция отсутствовала.
  • Освещение не соответствовало санитарно-гигиеническим нормам.
  • Частая смена кабинетов.
  • В период работы в должности главного специалиста, часто занимался обработкой документации и данных архива.

Многие годы страдает АГ. Более 15 лет повышение артериального давления с максимальными цифрами до 160/110 мм.рт.ст. Оптимальное артериальное давление 120/70 мм.рт.ст. Регулярно принимает гипотензивные препараты (лозартан). В течении многих лет страдает ИБС. Ангинозные боли провоцируются физическими и эмоциональными перегрузками, ходьбой, купируется в покое. Приступы стенокардии часто возникают на высоте гипертонического криза. Систематически принимает эгилок. Инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения отрицает. Курсами принимает кардиометаболическую и сосудистую терапию. Длительное время страдает ДЭП, наблюдается у невролога по месту жительства, периодически получает сосудистую терапию. Настоящее ухудшение в течение недели отмечает усиление одышки, частые подъемы АД до 160/119 мм.рт.ст., на фоне боли за грудиной, обратился в поликлинику по месту жительства, направлен на госпитализацию в ГБУЗ ТО ГВВ.

2. Система органов дыхания.

Форма носа правильная, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное. Незначительное затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 18 раз/мин., дыхание смешанное.. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание ослабленное, в симметричные участки легких проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Верхняя граница легких:

Высота стояния верхушек легких спереди

Высота стояния верхушек легких сзади

На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

На вд на выд суммар на вд на выд сумм

По среднеключичной линии

По задней подмышечной

Аускультативно везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочных дыхательных шумов не выслушивается.

.Бронхофония не изменена.

При осмотре область сердца не изменена.Видимая пульсация (верхушечный толчок,сердечный толчок,эпигастральная пульсация,атипичная пульсация в области сердца)отсутствует.крупные сосуды шеи не изменены

Пальпация области сердца:верхушечный толчок низкий, разлитой, 1-1,5см шириной, кнаружи на 1,5 см от среднеключичной линии в пятом межреберье, умеренной силы.. Сердечный толчок невыражен. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается.

границы относительной сердечной тупости;

По правому краю грудины в 4 межреберье

На 1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

В 3-м межреберье по l.parasternalis

границы абсолютной сердечной тупости.

У Левого края грудины в 5 межреберье

У левого края грудины на 5 ребре

на 1,5см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Ширина сосудистого пучка – 6 см.

Поперечник сердца – 17 см (12 см).

Длинник сердца – 15 см (13 см).

Конфигурация сердца – митральная.

Аускультация сердца:Тоны на верхушке сердца притуплены,ритмичные.Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не изменено.Акцент второго тона на аорте.Шумы не выслушиваются.

Пальпация сосудов конечностей и шеи:пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) нормального наполнения. Вены безболезненны, без варикозных расширений.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а так же в проекции сонных артерий и равен 68 уд/мин.Ритм правильный. АД на пр. и лев. Руках 160/90 мм. рт. рт..Пульсовое давление-70 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен желтовато-коричневым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Над желудком и кишечником перкуторный звук тимпанический. Нижняя граница желудка на 3-4см выше пупка. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается.

При поверхностной пальпации брюшная стенка напряжена,болезненная в эпигастральной области.. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.

Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.

Желчный пузырь не прощупывается, область проекции безболезненна, симптомы Ортнера и Образцова-Мерфи отрицательные. Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний полюс — IX ребро; нижний полюс — Х ребро. Поджелудочная железа не прощупывается.

Щитовидная железа при осмотре не увеличена. Патологические глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штольвага, Кохера, Грефе) не выявляются.

Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание затруднено.

Нервно-психический статус.Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Зрение ослаблено.

Предварительный диагноз и его обоснование.

Основное заболевание 1)Гипертоническая болезнь-т.к. вне связи с чем-либо имеет место

а)синдром артериальной гипертензии,который проявляется головными болями,преимущественной локализации в затылочной и височной областях,шумом в голове,появляющемся при повышении давления до 180/100мм.рт.ст.(при рабочем давлении 130/80мм.рт.ст.)Длительность гипертонии 6 лет(диагностирована в 2003 году)

б)Кардио-гемодинамический синдром-гипертрофия миокарда левого желудочка-подтверждена перкуссией :относительная сердечная тупость смещена влево,верхушечный толчок слева от средне-ключичной линии.

2)IIIстепень –т.к. имеет место повышение АД до 180/100 мм.рт.ст.(рабочее 130/80)согласно классификации ВОЗ

Читать еще:  Гипертонический криз симптомы лечение последствия

3)IIIстадия т.к. синдрома артериальной гипертензии имеются осложнения в виде стенокардии,сердечной недостаточности.

4)Риск 4 т.к.у больной имеет место артериальная гипертензия,пол,возраст старше 55 лет,ассоциированные заболевания-ИБС,которая присоединилась к ГБ в 2006 году.что указывает на риск 4 развития сердечно-сосудистых осложнений.В ближайшие 10 лет риск развития осложнений превышает 30%.

5)Диагноз ИБС-т.к. имеются следующие ее формы:стенокардия напряжения ФК 3.Длительность заболевания с 2006 года.Диагноз потсавлен с учетом факторов риска ИБС(возраст 65 лет,психоэмоциональное напряжение,избыточная масса тела-индекс Кетле=30,5)

6)Стабильная стенокардия напряжения т.к. имеет место синдром стенокардии(приступы колющих и сжимающих болей слева от грудины,длительностью 15-20 мин,возникающие при незначительной физической нагрузке,ходьбе на расстояние около 150-200 метров,подьеме на 1-2 этажа,при приеме 1 тб нитроглицирина сублингвально боль купируется.Так же боль купируется при прекращении выполнения физ.нагрузки.Стабильность стенокардии определяется тем,что с 2007 года количество и сила приступов не увеличивалась,продолжительность не превышает 15-20 мин.

7)ФК 2 т.к. выражено ограничение физической активности,возникновение приступов при ходьбе в умеренном темпе по ровной поверхности на расстояние до 200 метров или при подьеме на 3 этаж.

Осложнения основного заболеванияСердечная недостаточность-т.к с 2006 года у больной диагностирована ИБС.Стенокардия напряжения ФК 2 приступообразные боли (по 15 мин,1 раз за сутки) за грудиной,возникающие при незначительной физической нагрузке,ходьбе на расстояние до 200 метров, подьеме на 1-2 этажа,при приеме 1 тб нитроглицирина сублингвально боль купируется.Так же боль купируется при прекращении выполнения физ.нагрузки.с 2008 года признаки левожелудочковой недостаточности(общая слабость,утомляемость,приступы инспираторной одышки в покой и при ходьбе на 200 м,при физ.нагрузке,что соответствует второй стадии.

Сопутствующие заболевания: ГЭРБ

жалоб больного на боли в области эпигастрия, тошноту.

истории заболевания — 13.11.2008 года появились тупые боли в эпигастрии, возникла тошнота, рвота желчью.

данных объективного обследования: При поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии, брюшная стенка в этой области слегка напряжена. Симптом Ортнера положительный. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Притуплений перкуторного звука в отлогих местах нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют;

План обследования больного.

Биохимический анализ мочи для исключения почечной патологии

общийанализ крови для исключения анемического синдрома,воспалительных изменений.

кровь на ЭДС(обязательный анализ)

глюкоза крови(обязательный анализ)

БХ крови , холестерин, Б-липопротеиды,триглицериды, креатинин, мочевина, общий белок, ,фракции ЛПНП и ЛПОНП для обнаружения гиперхолистеринемии.

Электрокардиография для обнаружения поражения органов-мишеней.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки

9Эхокардиография. Для оценки гипертрофии левого желудочка.

10.УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень, желчный пузырь).

11.Консультация окулиста для обнаружения поражения органов мишеней.

Гипертоническая болезнь II степени, I стадии, высокого риска (История болезни 39-летней пациентки)

Страницы работы

Содержание работы

Северный государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедрой, д.м.н., проф. Миролюбова О.А.

Преподаватель ассистент кафедры Плотникова Е.В.

Куратор: студентка 3 группы 4 курса стоматологического факультета Гурьева Я. А. Время курации: 3.09.13 – 6.09.13

2. Возраст: 39 лет

4. Семейное положение: Замужем

5. Профессия: Медицинская сестра

7. Адрес места жительства:

8. Дата поступления в стационар: 2013

II. Анамнестические данные.

1. Субъективные данные (субъективное состояние больного).

Жалобы на момент поступления: на приступы аритмии в течение двух недель, по три раза в день, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха; на повышенное артериальное давление, головокружение, рвоту, потливость.

Жалобы на момент курации: жалоб не предъявляет. Отмечает улучшение состояния после проводимой терапии.

2. История настоящего заболевания.

Со слов пациентки, первые признаки артериальной гипертензии у нее появились около 9 лет назад (предположительно 2003-2004 год), после чего пациентка каждое утро принимает препарат индопамин. Пациентка отмечает наличие гипертонических кризов, сопровождающихся нехваткой воздуха (пациентка задыхалась). Раньше, со слов пациентки, врачи ставили ей нейроциркуляторную дистонию по гипотоническому типу, а сейчас – вегетососудистую дистонию по гипертоническому типу.

Очередной приступ случился 21.08.13. Пациентка, находясь на работе, почувствовала себя плохо: головокружение, рвота, потливость, учащенное сердцебиение (казалось, что «сердце вот-вот выпрыгнет»), постепенное нарастание чувства нехватки воздуха, артериальное давление (при измерении на месте) 140/100. Пациентка отмечает, что такое состояние было впервые и у нее даже появилось чувство страха. Напарница, заметив ее состояние, сопроводила ее до отделения, где врач определил ее в стационар. Лечение получает в виде капельниц и таблетированных препаратов (гипотензивная терапия) с положительным эффектом – состояние пациентки улучшилось.

3. Перенесенные заболевания:

краснуха, корь, грипп, ОРЗ. Венерические заболевания, гепатит отрицает.

Пациентка родилась в Архангельской области. Проживает в настоящее время в Архангельской области, п.Катунино в благоприятных условиях (благополучная семья, благоустроенная квартира, полноценное питание). Второй раз замужем, имеет троих детей, одного внука. Первый брак был неудачным (муж избивал пациентку, она перенесла 2 закрытые черепно-мозговые травмы) и был расторгнут в 2003 году. Сама пациентка считает этот факт предрасполагающим для развития артериальной гипертензии.

Гинекологических заболеваний не отмечает. Инвалидности не имеет.

Менструации начались с 13 лет, цикл пока регулярный (31 день).

Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредных привычек не имеет.

Наследственный анамнез: мама, бабушка, пробабушка страдали повышенным артериальным давлением (еще один фактор развития заболевания).

III. Объективное исследование – настоящее состояние.

Общий осмотр (3.09.13):

ИМТ=22,3 кг/м*2 (признаков ожирения нет)

1. Общее состояние больного: удовлетворительное.

2. Положение больного: активное.

3. Психика и нервная система:

4. Телосложение нормостеническое.

5. Температура тела 36,8 градусов Цельсия.

6. Кожа: кожные покровы цвета загара, обычной влажности, чистые. Эластичность, тургор и целостность кожи не нарушены. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Структура волос и ногтей не изменена.

7. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, однородной консистенции, отеков, пастозности нет.

8. Лимфатические узлы: Периферические лимфоузлы не пальпируются..

9. Мышечная система: развита средне, тонус мышц не нарушен, мышечная сила сохранена.

10. Костно-суставная система: развитие костного скелета правильное. Суставы не деформированы, безболезненны. Движения в суставах и позвоночнике не нарушены

При осмотре грудная клетка правильной формы. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. ЧД – 18 в минуту. Тип дыхания грудной. Дыхательные движения ритмичные, средней глубины. При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание умеренное и симметричное над обеими половинами грудной клетки. Грудная клетка резистентна.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, побочных шумов нет. Бронхофония с обеих сторон отрицательна.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector